注文書フォーム（出品用）
お手数ですが、以下項目にご入力いただけますよう、お願いいたします。

相場資料の請求をいただいた方も、大変お手数ではございますが、
再度ご入力いただけますよう、お願いいたします。

ＳＳＬ通信にて送信しますので、ご安心ください。
（SSL (Secure Socket Layer) とは、暗号通信機能と認証機能をもつ暗号化プロトコルです。
SSLは、機密性の高いデータの送受信における、データの盗聴や改ざん、
成りすましを防止する目的で利用されています。）

今後につきましては、車検証、免許証コピー、リサイクル券のコピーを、
０４７−４９２−６７６２までＦＡＸいただけますよう、お願いいたします。

また、お申込金１１，０００円を以下の口座に、
お振り込みいただけますよう、お願いいたします。

ジャパンネット銀行　本店営業部（ホンテン）　普通　５２８０３８８
口座名　シ）チユウコシヤジヨウホウカン

お申込金は、ご成約時にはオークション出品代行手数料に充当し、
キャンセル時には事務手数料に充当いたします。

ＦＡＸ、ご入金確認後、契約書、出品票、委任状、譲渡証明書などをお送りいたします。

メールアドレスはパソコンのアドレスをご入力いただけますよう、
お願いいたします。

お客様のご期待に沿えるよう、精一杯がんばります！
どうぞよろしくお願いいたします！
(*) は必須項目です。

*氏名:
*ふりがな:
*郵便番号:
*住所:
*電話番号:
*メールアドレス:
*1 携帯電話番号
*2 お客様のお車の車名
*3 グレード名（わからない場合は「不明」とご入力願います）
*4 年式
*5 駆動
２ＷＤ ４ＷＤ
*6 シフト
オートマ ４速マニュアル ５速マニュアル ６速マニュアル
*7 外装色（全塗装、色替などの場合は必ずご申告願います）
*8 オークション出品時の予定走行距離数
9 オークション出品時の条件
ワンオーナー オークション初出品 ディーラー車（輸入車の場合） 並行輸入車（輸入車の場合） 右ハンドル（輸入車の場合） 左ハンドル（輸入車の場合）
*10 燃料
ガソリン 軽油 ＣＮＧ ＬＰＧ
*11 次回車検月（車検残が出品日の翌月末に満たない場合は一時抹消登録手続きを行っていただくことになります）
*12 外装の状態（大体で結構です）

*13 内装の状態（大体で結構です）

*14 オークション出品時にお車に付いている装備品（不具合なく完全に作動するもの）
新車時整備手帳（保証書欄のディーラー印があるもの） エアコン オートエアコン パワステ パワーウィンドウ エアバッグ スペアキー キーレス（リモコンボタンでロック、解除ができるもの） スマートキー（キーを差し込まなくても、車両に近づく、あるいはドアノブに触れるだけでドアが解錠し、またエンジン始動もできるシステム） ＬＥＤヘッドライト ＨＩＤ（キセノン、ディスチャージ） ＥＴＣ 純正ナビ 純正テレビ（アナログ） 純正テレビ（地デジ） 社外ナビ フロントカメラ 左サイドカメラ バックカメラ 社外テレビ（アナログ） 社外テレビ（地デジ） 純正サンルーフ 社外サンルーフ 純正本革シート（フルレザー） 純正アルミ 社外アルミ 左側電動スライドドア 両側電動スライドドア エアロ 社外マフラー 社外スプリング 社外ショック 社外タービン 社外コンピューター 社外インタークーラー
15 修復歴箇所、修復内容、現在の不具合、質問１４以外で装備している純正及び社外品（オーディオ関係は除く）、改造内容

16 以下に該当する場合、チェックをお願いいたします
社外または規格外キャブレター 規格外エンジン エンジン内部の改造 シフト改造（乗せ替え） レンタカー歴あり 盗難歴あり メーター改ざん歴あり メーター交換歴あり 接合車（２台以上の車を接合して作った車） 冠水車（車内に水が浸入した車） コーションプレートの取り外し（新車時からコーションプレートがない場合はチェックしないでください）
17 その他申告したいこと

*18 オークション会場への搬入方法
19 書類送付先住所、電話番号、送付先名（上記住所と違う場合）

20 お車引取先住所、電話番号、送付先名（上記住所と違う場合）

*21 最低落札希望額（税抜き）
22 買取店提示額
*23 過去６ヶ月間の中古車オークションへの出品歴（流れた場合も含みます）
なし あり
*24 交通違反などの滞納金
なし あり
*25 出品予定時期（３ヶ月後以降は現在お受けできかねますので、近くなりましたらお申込いただけますよう、お願いいたします）
すぐにでも １ヶ月以内 ２ヶ月以内
*26 オークション出品代行契約内容について
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